O prontuário médico é o principal documento de saúde de um paciente, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar.

 O prontuário, ainda que seja um registro realizado por toda a equipe multidisciplinar que trabalha no caso, é de propriedade do paciente, sobretudo por ser um documento que tem por objetivo possibilitar um tratamento de saúde continuado. Vamos então entender alguns pontos importantes na sequência.

1 – Qual o objetivo do prontuário médico?

O principal objetivo de um prontuário médico é documentar todo o histórico de saúde de um paciente, permitindo que seu tratamento de saúde possa ser acompanhado e registrado, buscando a contínua melhoria de sua saúde.

Através do prontuário médico é possível saber quais são as suas principais queixas, bem como todas as intervenções realizadas por uma equipe médica para que a sua saúde seja sempre promovida e seu bem-estar melhorado.

2 – Quanto tempo um prontuário médico deve ficar guardado?

O prontuário médico é um documento essencial, garantido ao paciente enquanto sua posse, apenas de guarda do profissional de saúde que o emitiu.

Por conta disso, todo prontuário deve ser guardado por pelo menos vinte anos a partir da data de expedição do seu último registro, quando assim feito em meio de papel.

Caso o suporte de guarda do prontuário seja o digital, deve ser guardado de forma permanente, de acordo com Parecer CREMEC Nº 14/2007.

3 – Prontuário médico de adultos

O prontuário de uma pessoa adulta deve ser mantido de acordo com as especificações gerais, sendo necessária a guarda de prontuários em papel por 20 anos e a guarda permanente para prontuários em meios eletrônicos.

4 – Prontuário médico de crianças e adolescentes

Ainda que o Estatuto da Criança e do Adolescente preconize que o prontuário deva ser guardado por pelo menos 18 anos – o tempo de alcançar a maioridade -, ainda se vale da decisão que o Parecer CREMEC Nº 14/2007 determina, como o de guarda permanente em meio digital.

5 – Quais informações devem estar no prontuário médico?

Algumas informações são obrigatórias e devem constar em qualquer prontuário médico, de acordo com a Resolução CFM 1638/2002:

 5.1 – Dados que possam identificar o paciente 

Recomenda-se que as informações apareçam da seguinte forma:

• Nome do paciente;
• Idade (data de nascimento);
• Sexo;
• Filiação;
• Endereço completo.

5.2 – Anamnese

A anamnese é essencial que esteja também contida no prontuário do paciente, que nada mais é que a entrevista inicial, em que o paciente descreve suas principais queixas de saúde.

Dados preliminares sobre a avaliação clínica também devem estar contidos, bem como o plano terapêutico desenvolvido pelo médico.

5.3 – Plano terapêutico

No plano terapêutico o médico deve relatar quais são as suas hipóteses para o tratamento clínico do paciente.

Os medicamentos prescritos, bem como a forma de tomá-los, dosagens e demais recomendações devem fazer parte dessa etapa do documento.

5.4 – Laudo de exames

Os laudos de exames são também essenciais, pois através deles é possível analisar a forma como um paciente evolui a partir das intervenções médicas, sejam elas terapêuticas auxiliares ou medicamentosas.

5.5 – Prescrição médica

O receituário médico também deve estar anexado ao prontuário em todas as suas especificações: medicamento, dosagem e forma orientada para tomar.

5.6 – Evolução médica e da enfermagem

Se a terapêutica previr acompanhamento de enfermagem, todos os eventos devem ser registrados no prontuário, bem como assinados pelo profissional que os executou.

Embora isso se dê mais comumente em hospitais, acompanhamentos e orientações para curativos, por exemplo, devem estar no prontuário do médico.

5.7 – Termos de consentimentos

Toda vez que um paciente tiver de passar por qualquer tipo de procedimento que tiver de ser consentido, os documentos, termos e assinaturas devem estar contidos no prontuário.

5.8 – Sumário de transferência, alta ou óbito

Esses são documentos igualmente indispensáveis para o acompanhamento médico, contemplando a finalização de um atendimento pelo evento que deve estar registrado também no prontuário.

5.9 – Documentos diversos específicos

Qualquer tipo de documento relacionado ao atendimento médico deve estar registrado no prontuário, tais como imagens, documentos relacionados ao atendimento do médico, encaminhamentos para outros profissionais da saúde ou até mesmo aos medicamentos tomados, como reações adversas, por exemplo.

Quanto mais completo for o prontuário, maior é a segurança tanto do médico quanto do paciente.

Lembre-se, o cuidado com os dados do prontuário é respeito pela vida do próximo.

Equipe CEC